事故案例警示教育

一、事故类型：违章送电引起的设备伤人

二、事故经过：

年10月18日8:00，XX洗煤厂11#刮板输送机减速机晃动大，15:40分，张某带领武某、申某来到现场并开始作业。武某负责启停车，张某、申某负责观察校正效果。17:50分，洗煤车间岗位司机李某接到生产指挥中心操作员电话通知，要求排放09#刮板输送机设备内存水。17:54分，李某准备开启09#刮板输送机，但误开11#刮板输送机。此时，申某右脚正踏在刮板输送机东侧机头轮上，设备运行导致其身体倾倒，右小腿被异型钢与护板夹住。张某、武某两人将申某救出后，发现申某右小腿已被异型钢与护板夹断。

事故发生后，该厂没有按照规定及时向公司生产部调度室汇报。

三、原因分析：

1、该厂领导安全生产认识不足，履行岗位安全职责不到位，制定的安全管理制度不能指导生产实际；现场安全生产细节组织管理粗放不细致，不能从全局角度谋划和部署安全生产工作；安全监管责任履职不到位，安全生产管理制度未能严格落实。

2、该厂安全管控体系建设存在缺陷，个别管理制度、操作规章没有及时更新。岗位操作规程不切合实际，执行过程繁琐，可操作性不强。检修作业不执行停送电制度，未制定安全技术措施。事发当日，车间班前会对本次检修部署不严谨，当日值班人员，未执行巡查制度。

3、安全教育培训实效性差，培训内容针对性不强，对职工的操作规程培训教育不到位，造成职工不熟悉岗位应知应会相关内容；安全确认落实不到位，导致职工错按开关，造成事故。

4、该厂机电科维修工未严格落实《电工安全操作规程》的第五条规定“停车检修设备时，必须联系电工切断电源，并挂上‘正在检修，禁止合闸’的警告牌”，没有联系电工办理停送电手续，违章作业，违反安全操作规程。

5、该厂洗煤车间岗位司机启动设备前未做到安全确认，应开启09#却误开启11#设备，违反操作规程，是本次事故的直接原因。

6、该厂机电科维修工在检修过程中，把右脚踩在刮板输送机东侧机头轮上，属于违规进入设备内部，违反操作规程。

7、该厂机电科互保联保管控不严，互保联保落实不到位，未能及时制止申某的违章行为，是本次事故的间接原因。

8、该厂机电科值班人员、洗煤车间值班人员未严格执行厂《管理人员值班制度》规定，未到11#检修现场进行巡查，是本次事故的间接原因。

9、该厂开关箱风险辨识不到位，11#与09#开关箱距离近，现场存在误操作的风险，是造成本次事故间接原因。

四、处理意见：

经对事故的分析和认定，依据相关文件规定，处理意见如下：

1、对主管领导给予降职处分，罚款元；

2、对分管安全领导给予警告处分，罚款元；

3、对厂长给予警告处分，罚款元；

4、对党委书记给予警告处分，罚款元；

5、未按照公司生产安全事故规定程序上报事故，对厂值班领导副总工程师给予降职处分。

6、同时，责令XX洗煤厂依据单位相关规定，对事故区科长及以下责任人员进行问责并追究处罚。

7、对业务保安及安全监管部室相关人员进行处罚：对业务保安部室生产部副部长罚款元，部长罚款元；对安全监督管理部地面科科长罚款元，分管地面主任师罚款元，部长罚款元。

五、事故案例点评

1、深刻汲取事故教训。各单位要深刻汲取此次事故教训，充分认识当前安全生产的紧迫性和重要性，切实将安全摆在一切工作的首位。要提高安全站位，加强岗位巡查，认真落实“一线工作法”，查找管理漏洞、盯牢重点部位、管好关键岗位，确保安全生产。

2、提高安全管控实效。落实培训制度，加大安全培训力度，提高职工现场规避风险等应急处置能力。明确互保联保责任，增强职工自主保安和互保联保意识。强化现场安全确认、岗位巡检管控，坚决杜绝零打碎敲事故发生。

3、强化正规操作管理。严格落实设备检修停送电制度，杜绝带电作业。完善《安全生产岗位责任制》《安全操作规程》，对不切合实际、可操作性不强的内容要及时修订。加强现场安全监督检查力度，规范员工正规操作，严厉整治“三违”行为。

4、规范现场跟班及事故汇报程序。强化重点部位、薄弱环节基层区科领导现场24小时跟班盯防管理，切实抓好管理制度和安全技术措施落实。发生生产安全事故，必须严格按规定逐级上报。否则，严厉追究瞒报、迟报责任。

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