发生了什么

年10月，郭某巡检至螺旋输送机平台进行疏通作业时棉衣外套及右手臂被绞进输送机内，5:45螺旋输送机跳停；正在1楼的外操陈某听到郭某呼救后立即赶到2楼，发现郭某右手臂卡在螺旋输送机内。陈某立即用对讲机通知班长及当班员工。内操上报医务室、消防队、工序主管、值班领导、装置经理，相关人员陆续到达现场开展施救。诊断结果为郭某右臂骨折，需截肢处理。

事故原因分析

●设计缺陷。

工艺包阶段的变更未进行充分的风险评估：催化剂变更、干燥系统变更，导致生产过程中出现堵塞。

●MOC管理不足。

螺旋输送机盖板切割与螺旋杆下料口处变形翅片切除，未进行风险分析与评估，未执行MOC审批。

●隐患未得到有效整改。

出现16次堵塞；试车过程中，未查明堵塞原因，隐患未得到有效整改，仍带病运行。

●违章。

①堵塞严重时使用不锈钢管或PVC管对螺旋输送机下料口进行疏通；

②疏通过程未办理能量隔离证明。

你能做什么？

1.加强MOC管理。生产装置或设施的所有工程和操作变更应严格执行MOC管理程序，确保在变更执行前得到有效的评估；

2.隐患意味着事故，隐患必须及时整改。隐患未按要求整改时应充分进行风险评估，并落实相应的管控措施；

3.试车过程中出现故障或异常时，原因未查明、隐患未消除，严禁继续试车；

4.严格遵守工艺操作纪律及劳动纪律，保障生产装置安全、稳定运行；非常规作业应严格执行作业许可相关制度，识别危害并落实相关控制措施。

CCPS化工过程安全中心

过程安全警示灯

CCPS希望能够定期向炼油化工企业现场工作人员传播过程安全信息，年，“过程安全警示灯”应运而生。过程安全警示灯的内容涉及过程安全的各个方面，通过展示真实发生的事故，总结事故教训，并提出可行的建议措施，预防类似事故再次发生。

为了进一步在国内推广相关过程安全技术和管理经验，倡导“化工过程安全在中国”的理念，助力国内炼油化工企业的安全生产，在美国化学工程师协会化工过程安全中心中国分部（CCPS-CS）、中国石油大学（华东）安全环保与节能技术中心、青岛欧赛斯环境与安全技术有限责任公司支持下，参照“过程安全警示灯”的形式，分析生产事故案例。同时作为“过程安全警示灯”系列专题部分，呈现给大众！

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